Proctologie
Dr Coueffé est spécialisée en chirurgie coloproctologique, une spécialité qui s’intéresse aux maladies de l’anus et du rectum. Les manifestations cliniques de l’anus sont fréquentes mais du fait d’un certain degré de tabou, les patients souvent, tardent à consulter.
La consultation
La consultation de proctologie consiste en :
- un interrogatoire
- suivi d’un examen clinique court et indolore. Il se réalise sur une table d’examen. Cet examen nécessite un minimum de déshabillage, la partie basse du corps. Mais il peut également se limiter, une fois le patient installé, habillé sur la table d’examen, à ne baisser le pantalon puis les sous vêtements pour ne dévoiler que la zone qui nous intéresse, c’est-à-dire la marge anale. Si besoin, le médecin réalisera un toucher rectal.
1. Hémorroïdes
3 types de traitements sont proposés :
- les traitements médicamenteux
- les traitements instrumentaux
- les traitements chirurgicaux
On propose une chirurgie des hémorroides en cas de douleurs, en cas de saignement (rectorragie) ou si le traitement médical ne suffit pas.
La technique chirurgicale sera choisi en fonction :
- du type (interne, externe) et du grade des hémorroides
- de la sévérité des symptômes et la gêne liée au prolapsus
- du patient et des ses antécédents.
Il existe plusieurs techniques de chirurgie pour le traitement des hémorroïdes :
L’hémorroïdectomie est la technique classique et consiste à enlever complètement les hémorroïdes internes et externes.
La technique HAL – RAR (ligature artérielle hémorroïdaire sous contrôle Doppler ou HAL pour Hemorrhoidal Artery Ligation et RAR pour Recto-Anal Repair). Il s’agit d’une technique dite « mini-invasive » guidée par une sonde Doppler.
La radiofréquence des paquets hémorroïdaires est une technique chirurgicale dite « mini invasive » récente. Elle permet des traiter des hémorroïdes internes qui saignent et/ou qui sortent, sans faire de plaie, en « brûlant » grâce à une sonde de radiofréquence les paquets vasculaires. Une récidive des symptômes est possible à moyen ou long terme. Un nouveau traitement peut parfois être nécessaire.
La résection des hémorroïdes externes ou marisques. Les hémorroïdes externes sont des veines situées à l’extérieur du canal anal, recouvertes de peau. Les marisques correspondent à des replis cutanés anaux, souvent séquelles d’anciennes hémorroïdes externes ou de thromboses répétées. L’intervention consiste en une exérèse sélective des hémorroïdes externes et/ou marisques en respectant au maximum la peau et du sphincter anal.
Déroulé de l’intervention :
L’intervention chirurgicale peut être mixte et associée 2 types d’interventions.
Elle est réalisée sous anesthésie générale ou rachi anesthésie.
Elle se réalisera en ambulatoire dans la plupart des cas ( retour à domicile le jour même).
Dr Coueffé réalisera quasi systématiquement un bloc pudendal pendant votre anesthésie. Cela consiste à injecter un anesthésique local au contact du nerf pudendal pour diminuer les douleurs post-opératoires, mais peut aussi être responsable de difficultés à la reprise de la miction.
Les complications de ces chirurgies peuvent être :
- des difficultés transitoires à la reprise du transit ou à uriner ( incontinence)
- des saignements abondants qui peuvent survenir jusqu’à 3 semaines après l’intervention
- une thrombose hémorroïdaire externe (rare mais possible)
- une infection locale ou abcès
Une récidive des symptômes est possible à moyen ou long terme. Un nouveau traitement peut parfois être nécessaire.
Il vous sera aussi conseiller de réduire les facteurs favorisants pour diminuer le risque de récidive: régularisation du transit, règles hygiénodiététiques, sevrage tabagique…
2. Fissure anale
Une fissure anale est une déchirure de la peau qui recouvre la partie basse de l’anus.
Il existe 3 types de traitements :
- Les traitements médicamenteux
- Les traitements locaux
- La chirurgie de la fissure anale peut être proposée en cas de fissure chronique ou compliquée, ou lorsque les douleurs persistent de façon importante ou répétée malgré un traitement médicamenteux bien réalisé.
Les chirurgies de fissure anale
L’ablation de la fissure anale (= fissurectomie) peut être effectuée : ce geste est réalisé le plus habituellement au bloc opératoire sous anesthésie générale. Cette technique permet d’enlever également les petits éléments associés à la fissure (pseudo marisque, papille hypertrophique). On peut effectuer un recouvrement partiel de la plaie : on parle alors de plastie (anoplastie). Les délais de cicatrisation sont assez longs (6 à 8 semaines).
Les complications peuvent être :
- des difficultés transitoires à la reprise du transit ou à uriner (incontinence)
- des douleurs anales postopératoires (variables selon les patients)
- un oedème local
- des saignements, surtout lors des premières selles
- une infection locale, exceptionnelle mais peut nécessiter une réintervention
- un retard de cicatrisation
- une récidive
Une section partielle du sphincter interne (= sphinctérotomie ou léiomyotomie latérale) est réalisée sous anesthésie générale lorsqu’on veut lever le spasme des muscles de la continence. Cette technique est effectuée à distance de la fissure qui est laissée en place et cicatrise seule. Cette méthode expose au risque de voir apparaître des signes d’incontinence. Ceux-ci sont habituellement présents près d’une fois sur trois immédiatement après le geste mais ils disparaissent habituellement dans les semaines qui suivent. Malheureusement, une incontinence persiste de façon définitive chez environ 8% des patients.
3. Abcès et fistules anales
Les abcès et les fistules anales sont des affections fréquentes en proctologie. Un abcès anal correspond à une infection localisée autour de l’anus, souvent due à l’obstruction d’une petite glande. Il provoque une douleur intense, une rougeur et parfois de la fièvre. Le traitement repose le plus souvent sur un drainage chirurgical, réalisé sous anesthésie, permettant d’évacuer le pus et de soulager rapidement les symptômes.
Après la guérison d’un abcès, il peut persister un canal anormal appelé fistule anale. Cette fistule peut entraîner des écoulements, une gêne chronique et des épisodes inflammatoires. Le traitement est essentiellement chirurgical. Selon la position et la profondeur de la fistule, différentes techniques peuvent être utilisées : ouverture de la fistule, pose d’un fil (séton) pour assécher l’infection, ou techniques de fermeture visant à préserver au maximum les muscles sphinctériens.
Comme pour toute intervention, certaines complications sont possibles, bien qu’elles restent peu fréquentes : saignements, infection locale, retard de cicatrisation, récidive de la fistule ou, plus rarement, troubles de la continence. Une évaluation préopératoire soigneuse et un suivi attentif permettent de réduire ces risques.
4. Sinus pilonidal
Le sinus pilonidal (ou kyste sacro-coccygien) est une affection fréquente touchant la région située au-dessus du pli interfessier. Il résulte généralement de la pénétration de poils sous la peau, entraînant la formation d’un petit canal ou d’une cavité qui peut s’infecter. Cette situation provoque souvent douleur, gonflement, écoulement et parfois un abcès nécessitant un drainage en urgence.
Le traitement définitif du sinus pilonidal repose sur la chirurgie, dont la technique est choisie en fonction de la forme du sinus, de son étendue et de l’historique des infections. Les interventions peuvent aller d’un simple nettoyage et curetage du trajet jusqu’à une excision plus large, parfois associée à une fermeture adaptée permettant de réduire les tensions et de favoriser une cicatrisation plus rapide. L’objectif principal est d’éliminer le sinus tout en minimisant le risque de récidive.
Comme pour toute chirurgie, certaines complications peuvent survenir : infection locale, saignement, retard de cicatrisation ou réouverture partielle de la plaie. Les récidives restent possibles mais sont moins fréquentes lorsque la technique est choisie en fonction de chaque patient.
5. Polypes
Les polypes anorectaux sont des lésions muqueuses siégeant au niveau du canal anal ou de la partie basse du rectum. La majorité est bénigne (polypes hyperplasiques, fibromes, papillomes), mais certains polypes adénomateux présentent un potentiel dysplasique nécessitant une exérèse complète. Leur découverte se fait souvent lors d’un examen proctologique, d’une rectoscopie ou d’une anuscopie haute-résolution.
Le traitement chirurgical dépend de la taille, de la localisation précise (intra-canalaire, ligne pectinée, rectum bas), de la morphologie et du risque histologique de la lésion :
- Exérèse locale simple à la pince ou au bistouri électrique pour les petites lésions pédiculées ou sessiles situées en position accessible.
- Polypectomie transanale sous vision directe pour les polypes de plus grande taille ou de base large, souvent associée à une coagulation complémentaire.
Les complications possibles incluent saignement post-opératoire, douleur locale, infection, fissure anale secondaire, et, plus rarement, sténose du canal anal ou désunion muqueuse. Une analyse histologique systématique est indispensable pour évaluer le risque dysplasique et adapter la surveillance.
Un suivi proctologique régulier permet de détecter précocement les récidives ou l’apparition de nouvelles lésions, en particulier chez les patients à risque.
6. Condylomatose
Les condylomes anaux sont des lésions verruqueuses liées à une infection par le papillomavirus humain (HPV), principalement des types à faible risque oncogène. Leur prise en charge vise à éliminer les lésions visibles, réduire le risque de récidive et limiter la transmission virale.
Le traitement chirurgical s’impose lorsque les condylomes sont étendus, résistants aux traitements topiques, situés dans le canal anal ou associés à une dysplasie de haut grade. L’intervention est généralement réalisée en anesthésie locorégionale ou générale, selon l’étendue des lésions.
Les techniques les plus couramment utilisées comprennent :
- une exérèse chirurgicale à la pince ou au bistouri, permettant une ablation complète des lésions et l’analyse histologique si nécessaire.
- une électrocoagulation ou fulguration, indiquée pour les lésions multiples ou superficielles, souvent utilisée en complément de l’exérèse.
Les complications possibles incluent douleur post-opératoire, saignement, œdème local, retards de cicatrisation ou, plus rarement, sténose anale en cas de traitement étendu. La récidive demeure fréquente compte tenu de la persistance virale ; un suivi régulier et une surveillance anoscopique sont donc essentiels.
Une approche combinant geste chirurgical, traitement des facteurs favorisants et suivi spécialisé optimise les résultats et la prévention des récidives.